Диагностика слуха у малышей

Большинство глухих детей, появляющихся на свет в последние годы, могут получить возможности, которых не было в прошлом. Ранняя диагностика и лечение позволяет им избежать глухонемоты, и развиваться наравне с теми, у кого патологии слуха нет - то есть посещать обычные, а не коррекционные детские сады, а затем школы и высшие учебные заведения.

Одним из главных инициаторов внедрения прибора для скрининга нового поколения в российские роддома и детские поликлиники стал профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Сибирского государственного медуниверситета, главный оториноларинголог Томской области, руководитель томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» Александр Староха. Под его руководством проводятся диагностика и лечение заболеваний уха, горла и носа, производятся сложнейшие хирургические вмешательства. «Летидор» обратился в Центр, чтобы выяснить, каким образом решаются проблемы глухоты у самых маленьких пациентов.

На вопросы отвечает ученик Александра Старохи, кандидат медицинских наук, врач оториноларинголог-сурдолог, заведующий отделом аудиологии и слухоречевой реабилитации томского филиала «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» Максим Литвак.

- Почему заменили старый прибор для аудиологического скрининга на новый?

• Субъективность методики и, соответственно, прибора, применяемых с 1996 года, не позволяла своевременно выставить диагноз. При этом в мире уже использовались устройства, которые давали объективную и однозначную оценку слуха. Принцип их действия основан на регистрации отоакустической эмиссии.

- Почему тогда такой прибор был так поздно введен в нашу систему здравоохранения?

• Внедрение новой медицинской технологии – это всегда сложный и длительный процесс, тем более с применением высокотехнологичных устройств. Как только приборы были зарегистрированы в Минздравсоцразвития, был инициирован процесс внедрения в практическую деятельность. Благодаря руководителю организации, в которой мы с вами находимся, наш регион попал в число пилотных, наравне с Московской, Астраханской и Уфимской областями. Таким образом, «первопроходцами» стали те регионы, в которых находится «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» и его филиалы. Мы быстро обучились новой технологии скрининга и начали обучать другие регионы. За последние три года нами обучено около тысячи специалистов.

В настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития о том, что все роддома и детские поликлиники обязаны проводить скрининг на предмет нарушений слуха, в противном случае – при отсутствии данного прибора и компетентных специалистов – лицензия на медицинскую деятельность будет приостановлена.

Вне всяких сомнений, врачам проще было бы работать по старой технологии. Когда снижение или отсутствие слуха у ребенка замечают его родители и сами обращаются за помощью. Сейчас же врачам приходится объяснять и доказывать родителям, что их ребенок не слышит. Причем эта информация поступает к ним на этапе, когда они сами проверить слух ребенка не могут. В такой ситуации психологически очень тяжело как родителям, так и врачам.

Высокие технологии, применяемые на втором (диагностическом) этапе скрининга в сурдологических центрах, наряду с точностью диагностики, значительно усложнили процедуру обследования. Выполнение многочисленных манипуляций с применением сложной техники предъявляет строгие требования не только к квалификации специалиста, но и к подготовке ребенка к исследованию, что в случае новорожденных пациентов представляет большие сложности.

Так выглядит устаревший прибор для проверки слуха малыша. Субъективность метода в том, что прибор просто издает определенный звук, малыш может реагировать на него, а может – не реагировать, врач наблюдает и делает выводы из реакции ребенка. 

- А что дает новая технология?

• С использованием современного алгоритма и технического оснащения скрининга мы можем выставить предварительный диагноз тугоухости уже в возрасте 3-6 месяцев, и, если патология не поддается традиционному консервативному либо хирургическому лечению, начинаем процесс реабилитации.

Когда речь идет о наиболее распространенной причине глухоты – нейросенсорной форме потери слуха, значимого эффекта от лечения мы не ждем и рекомендуем пациенту слухопротезирование. В возрасте одного года, при отсутствии эффекта от проводимого ранее лечения и слухопротезирования – проводим кохлеарную имплантацию. Наблюдать ребятишек, которым своевременно произвели данную операцию, одно удовольствие – многие из них даже опережают своих сверстников по развитию.

-  Как давно в мировой практике применяется прибор для скрининга?

• Методика называется отоакустическая эмиссия. Ее феномен был предсказан более 50 лет назад. Предсказан, потому что доказать его не представлялось возможности – не было микрофона. Микрофон, который зарегистрировал эмиссию, был создан спустя 30 лет – в 1978 году. С тех пор такие приборы стали внедряться в клиническую практику, так как дают достоверный результат.

- Как выглядит скрининг этим прибором?

• Хотите, я на вас продемонстрирую?

- Да, любопытно.

– Скрининг желательно проводить в помещении с хорошей шумоизоляцией, обратите внимание – у нас в кабинете две двери, пластиковые окна, есть даже специальная звукоизоляционная комната. Наконечник с датчиком вставляется сначала в одно ушко, после чего нажимаем на кнопку и снимаем показания, затем – в другое. У вас все хорошо, даже каких-то минимальных отклонений нет. Детей с такими показаниями мы со спокойной совестью отпускаем.

- Прибор фиксирует любое нарушение слуха?

• Если ребенок переболел т.н. ядерной желтухой, в результате которой потерял слух, прибор этого не зафиксирует. Это достаточно сложная патология, она называется аудиторная нейропатия. Почему мы не стремимся использовать другие приборы, другие методики? В данном случае, к сожалению, кохлеарная имплантация недостаточно эффективна, как и многие известные методы реабилитации. В такой сложной ситуации даже ранняя диагностика эффективность реабилитации значимо не повысит.

Во всех других случаях своевременная диагностика очень важна. Даже если операцию можно проводить только в год, то уже с трех месяцев ребенок может начать ношение слухового аппарата. Сейчас есть аппараты с хорошим качеством звука. Благодаря им ребенок получает необходимую звуковую информацию и нормально развивается. До года он носит аппарат, в год мы проводим имплантацию – качество звука становится еще лучше, и в этом отношении ребенок уже не отличается от своих сверстников. Дальше дело за длительным и сложным процессом реабилитации.

- То есть за ушком у него будет закреплен прибор?

• Да, за ушко надевается процессор. Он также может быть закреплен и на волосах и на одежде. Таких систем, чтобы снаружи аппарат отсутствовал – пока нет, но, возможно, скоро появятся.

- Я знаю, что не все мамы соглашаются на аудиологический скрининг ребенка…

• Они делают это по нескольким соображениям. Есть семьи, которые в принципе не обращаются к врачам, но они, как правило, и рожают дома. Существуют различные ситуации, когда родителями движет страх – например, страх узнать, что есть проблемы…

А еще мы столкнулись с таким мнением родителей, что над их детьми ставится эксперимент. Но это было в самом начале пути, когда мы только внедряли новый прибор, и информации об этом нигде не было. Постоянно приходилось объяснять – что прибор зарегистрирован в Минздравсоцразвития, что он давно используются во всем мире…

- Прибор действительно безопасен?

• Вреда от него не больше, чем от сотового телефона, лежащего в кармане у мамы, которая находится рядом с ребенком. Хотя нет, телефон даже более вреден. В этом приборе, как и в телефоне, электрическая начинка, которая, естественно, порождает электромагнитные волны вокруг него. Сам же датчик генерирует только звук! Звук достаточно тихий, на уровне громкости разговорной речи, и ребенка он не испугает. Младенцы даже не просыпаются во время скрининга.

- Детям проводят скрининг на 3-4-е сутки в роддоме, насколько это целесообразно? Ведь потом – спустя 2-3 месяца – слух все равно перепроверяют в детской поликлинике?

• Целесообразно. Иногда даже в первые сутки проводят аудиологический срининг. Главное, чтобы слуховой проход у ребенка был чистым. Ребенок рождается с околоплодными водами в ушках, и если проводить скрининг, не очистив их, результат будет ложноположительным – так как жидкость препятствует проведению звука.

Так же ложноположительный результат может быть получен при скрининге ребятишек, рожденных раньше срока. Во-первых, у них не сформированы нервные структуры, во-вторых, в среднем ухе еще не рассосалась миксоидная ткань (ухо новорожденного выстлано этой "эмбриональной" тканью, студенистой и рыхлой, сосудов в ней нет, она заполняет почти весь просвет уха), наличие которой, так же, как и околоплодных вод в слуховом проходе, ухудшает слух.

Прибор очень чувствительный. Даже если просто серные массы накопились в ухе – прибор покажет наличие проблемы. Хотя в таком случае, проблема, хоть и небольшая, действительно есть – серу нужно убрать, тогда ребенок будет хорошо слышать.

Ребенок не может нам сказать, что у него заложено ухо или что он плохо слышит, поэтому мы вынуждены использовать такие приборы. И благодаря таким приборам любой врач, даже не отоларинголог, может определить, есть ли какие-то проблемы со слухом у его маленьких пациентов.

Я считаю, что этот прибор должен быть также у каждого педиатра, поскольку дети часто страдают отитами, в том числе и бессимптомными. Отоакустический эмиттер весьма чувствителен также и к воспалению среднего уха. Да, современные педиатры активно используют отоскопы, однако чтобы делать это эффективно, нужно иметь не только знания, но и навык. Прибор для аудиологического скрининга в этом плане дает важную информацию для диагностики.

Тактика должна быть следующей: если прибор выдает положительный результат, мы оцениваем состояние ребенка, и если есть подозрение, что проблема воспалительного характера, сразу направляем его к отоларингологу. Если же при положительном результате скрининга ребенок чувствует себя абсолютно нормально и симптомов воспаления нет, мы предполагаем, что проблема связана именно с нервными клетками. В таком случае необходимо расширенное обследование у сурдолога.

Патология слуха, связанная с повреждением нервных клеток, тоже может выглядеть по-разному. Если ребенок родился со сниженным слухом, то эта проблема, скорее всего, уже не уйдет. У детей, в отличие от взрослых, острую тугоухость диагностировать зачастую невозможно. Чтобы ее выявить, нужно чуть ли не всех детей каждый день этим прибором проверять. Возможно, у детей острая тугоухость и встречается, однако ребенок об этом сказать не может.

Поэтому все острые нарушения слуха остаются на совести родителей. Не должно быть такого: «Он сегодня не среагировал на звук, наверное, завтра среагирует». В данной ситуации нужно бросать все дела и мчаться к отоларингологу, сурдологу. В нашей стране 1 ребенок из 1000 рождается с тугоухостью или глухотой, и еще 2-3 приобретают это заболевание в первые годы жизни.

Причиной приобретенной тугоухости чаще всего являются врожденные вирусные инфекции. Из моего опыта, цитомегаловирус в этом плане особенно опасен. В таких случаях родители отмечают нормальный слух у ребенка до определенного возраста, затем неожиданно резко либо постепенно слух пропадает.

Так что вопрос целесообразности скрининга в первые дни жизни ребенка решается с позиции диагностики врожденнной сенсоневральной тугоухости. Тех ребятишек, результаты скрининга которых оказались положительными, мы относим к группе риска и перепроверяем через месяц. Тех, у кого проблемы со слухом подтвердились, мы диагностируем, после чего начинаем лечение и реабилитацию.

- Вы говорите, что тех, кто второй раз не прошел тест, обследуете на другом оборудовании?

• Да. На основании скрининга мы не можем ставить диагноз. Проверка ребенка на тугоухость и глухоту – аудиометрия – представляет собой большой комплекс исследований. Аудиологический скрининг – это лишь способ выявления тех, кто относится к группе риска. Поэтому если прибор показал положительный результат, мы направляем человека на дальнейшее обследование.

И пока оно не будет проведено, рано говорить о глухоте, тугоухости! На этапе внедрения прибора для скрининга определяется до 20% т.н. ложно-положительных результатов, в основном из-за недостатка опыта специалиста. Когда специалист, который проводит исследования, набивает руку, ложноположительных показаний становится примерно 5%. Но и это тоже довольно большая погрешность! Поэтому делать заключение по скринингу мы не можем, мы можем дать рекомендации – одна из которых – перепроверить слух через месяц, чаще всего, через месяц регистрируется хороший результат.

- А если повторный скрининг также показал наличие проблемы?

• Если второй скрининг дает положительный результат, мы подозреваем, что есть какое-то врожденное нарушение слуха, вариантов множество, мы готовим пациентов к обследованию. Опять же, нужно учитывать, что слух ребенка отличается от слуха взрослого. Физиологически слух ребенка приближается по остроте к нашему только к шести месяцам. Это важно понимать родителям. Потому что когда их ребенок не проходит тест, они настаивают на проведении аудиометрии. Это не всегда целесообразно, так как диагноз, который мы получим у ребенка в возрасте до месяца, не будет окончательным.

Другая ситуация: если родители заметили снижение слуха у ребенка, который раньше хорошо слышал, надо сразу бежать к сурдологу!

-  А ведь такого специалиста не в каждой детской поликлинике-то и найдешь…

• В нашей стране действительно колоссальная недостаточность детских сурдологов. По приказу Минздравсоцразвития на 40 тыс. детского населения должен быть один такой специалист, но сейчас их на порядок меньше. Родителям приходится ждать очереди, чтобы их ребенка обследовали, а такого быть не должно. Должно быть так: родители заметили снижение слуха, бегом на прием к сурдологу, тот проводит диагностику, назначает лечение. Тогда заболеваемость хронической тугоухостью будет намного меньше.

Я не скажу, что ее не будет вообще, нервные клетки современная медицина пока не научилась восстанавливать, плюс мы ограничены в отношении детей в проведении медикаментозной терапии, но она однозначно будет меньше. Мы не всегда можем восстановить слух, но хотя бы диагностировать проблему должны стремиться вовремя.

- Почему не хватает сурдологов?

• Вопрос в зарплате. Мы готовы подготовить сколько угодно отоларингологов и сурдологов, и люди учатся, но потом просто не работают по специальности. При этом известна четкая зависимость: если в штате не хватает какого-либо специалиста, то на его участке с острыми состояниями еще как-то справляются, а «хроника» резко возрастает. Но это уже вопрос организации здравоохранения.

- Правда ли, что отит, которым так часто болеют дети, способен повлиять на слух?

• Правда. В группе новорожденных и младенцев актуальнее говорить о нейросенсорной тугоухости и глухоте, тогда как у детей постарше – в 3-4 годика – чаще встречается кондуктивная тугоухость. Она-то как раз возникает в результате воспалительного процесса в среднем ухе. По статистике, практически каждый человек хотя бы один раз в жизни болел отитом в детском возрасте. Заболевание часто сопровождается образованием жидкости в среднем ухе, так называемый экссудативный средний отит. Зачастую оно протекает бессимптомно. Единственным симптомом зачастую является нарушение слуха.

Например, родители отмечают, что ребенок стал переспрашивать. Боли нет. Выделений нет. Может беспокоить ощущение заложенности, Постепенно жидкость загустевает. Соответственно, снижается слух. Несмотря на свою природу, заболевание иногда проходит самопроизвольно. Но если этого не происходит, надо обязательно лечить, в противном случае фомируется стойкая тугоухость, либо хронический гнойный отит.

- Когда консервативное (не хирургическое) лечение нейросенсорной тугоухости рекомендуется?

• В некоторых случаях острой тугоухости оно бывает эффективно, однако здесь важно вовремя начать. Лечение проходят в отоларингологическом отделении. Назначаются сосудистые препараты, медикаменты, стимулирующие нервные клетки, физиопроцедуры.

- А что представляет собой кохлеарная имплантация?

• Сущность метода заключается в имплантации специального микропроцессорного устройства, способного преобразовывать электрические импульсы, поступающие с внешнего микрофона, в сигналы, понятные нервной системе.

Система кохлеарной имплантации представляют собой аппарат, состоящий из микрофона, звукового процессора и передатчика, которые одеваются на ухо снаружи, а также микрочипа-приемника, имплантируемого подкожно, и цепочки электродов, введенных в барабанную лестницу улитки (канал, который отвечает за слуховую функцию внутреннего уха) посредством хирургической операции.

Принцип работы кохлеарного имплантата заключается в стимуляции электрическими импульсами волокон слухового нерва в улитке.

- Если проверить тех, кто перенес данную операцию, вашим прибором для скрининга, он покажет 100-процентный слух?

• Нет, он покажет глухоту. Поэтому снимать инвалидность с таких людей ни в коем случае нельзя. Села батарейка в речевом процессоре – и человек снова глухой.

- А слышит-то он хорошо?

• Несмотря на небольшие особенности слухового восприятия, шепот из соседней комнаты такой пациент слышит и понимает. Графики аудиограмм у них такие же, как и наши с вами.

- По статистике, сколько людей начинают слышать после такой операции?

• Слышат все. Исключение составляют только пациенты с аномалией развития внутреннего уха – к ним применяется индивидуальный подход. Другой вопрос – когда они смогут начать говорить. Это уже зависит от усилий родителей, если речь идет о ребенке, и от усилий близких, если речь идет о взрослом человеке.

- Как я понимаю, благодаря федеральной программе кохлеарные имплантаты могут бесплатно получить те, кто в них нуждается. Квоту на такую операцию дают только детям, или взрослым тоже?

• Квоту могут получить пациенты любого возраста. Кончено, приоритет отдается детям. Есть определенные ограничения для взрослых, однако они не касаются тех, кто потерял слух в результате экстренной ситуации. У нас много взрослых пациентов, потерявших слух в результате высокопатогенного гриппа. Мы их успешно реабилитировали. После менингитов пациенты часто теряют слух. После травм. Эти люди стоят в одной очереди с детьми. Хотя сейчас благодаря программе кохлеарной имплантации, утвержденной на федеральном уровне, очереди как таковой просто нет.

Конечно, эффективность реабилитации взрослого человека, который никогда не слышал, и не имеющего речи, будет намного меньше. Но если человек только-только потерял слух, у него начинается стремительный «распад» речи. Еще пару месяцев он говорит идеально, потом в его речи появляются дефекты, в результате теряет общение с людьми, работу… Такого человека нужно реабилитировать как можно скорее. Равно как и у маленьких ребятишек, у которых есть шанс, что они будут учиться со своими слышащими сверстниками, общаться с ними, и не попадут в среду глухонемых пациентов.