Бегом от палочки Коха

В России туберкулеза все еще много, не случайно страна входит в список из 22 самых неблагоприятных государств по этой инфекции (по предварительным данным за 2012 год есть сокращение заболеваемости с показателя 82,6 на 100 тысяч населения (2009г) до 68,1 (2012г). И показатель смертности должен снизиться с нынешнего 12,4 (на 2012 год) до 10 (к 2018 году). Но печально, что растет заболеваемость лекарственно-устойчивыми формами, а главный фтизиатр называет РФ «мировой столицей по лекарственно-устойчивым формам туберкулеза». Это произошло из-за недолеченности больных. И вообще, эффективно лечатся сейчас только чуть больше половины впервые выявленных больных, слишком много среди них неблагополучных в социальном плане людей, бомжей, мигрантов, выходцев из мест не столь отдаленных. «В ряде регионов России есть бацилярное ядро инфекции - хронические больные, которые уклоняются от лечения, – сказал недавно главный фтизиатр Петр Яблонский, – и дети – индикатор неблагополучия ситуации». Увы, заболеваемость туберкулезом растет и среди детей, и среди подростков из года в год. В этом свете вновь и вновь приходится решать вопрос: а нужно ли прививать детей БЦЖ-вакциной и каждый год делать тестовую реакцию Манту?

Война вокруг БЦЖ

Если вы зададите этот вопрос двум профессорам – можете получить два прямо противоположных ответа. Итак, для профилактики тяжелых форм, главным образом туберкулезного менингита, во многих развивающихся странах, в том числе в РФ, детям на 3-5 день от рождения вводят вакцину БЦЖ. Хотя в странах ЕС ее не проводят, так как у этой прививки много противопоказаний и много неблагоприятных побочных эффектов. «Полностью от БЦЖ-вакцинации отказываться преждевременно, - считает главный фтизиатр РФ, - ее проводят в роддоме, затем ревакцинируют в 6-7 лет, и вот как раз ревакцинация – вопрос очень спорный. В свое время БЦЖ-вакцинирование снизило заболеваемость туберкулезным менингитом у детей, поскольку у нас высокая инфицированность. Вторую ревакцинацию проводят в 9-10 лет, но ревакцинация в 10 лет может разбалансировать иммунитет».

В любом случае принять решение о вакцинировании или об отказе от него придется маме сразу после родов. И необходимо понимать, что БЦЖ делают не с целью сделать организм невосприимчивым к туберкулезу, а чтобы уменьшить тяжесть течения заболевания в случае заражения, особенно детей до 1 года. Однако и сама БЦЖ-вакцина может спровоцировать и подъем температуры в течение 2 суток, и абсцесс под кожей в месте введения или язву более 1 см через 1,5 – 6 месяцев, возможен и келоидный рубец через 6 – 12 месяцев. Кроме того, в качестве осложнения БЦЖ зарегистрированы и генерализованная БЦЖ-инфекция через 2-18 месяцев; и остеомиелит – через 2-18 месяцев; и остеит – через 2-18 месяцев; и воспаление лимфатических протоков – через 2 – 6 месяцев. 

Многие специалисты говорят о том, что вообще вакцинация до года нарушает естественное формирование иммунитета, ведь и ребенок в 5 дней, и месячный и годовалый получают одну и ту же дозу вакцины при разном собственном весе. И такое грубое вмешательство как вакцинация может повлиять на иммунитет ребенка. Честно говоря, в РФ толком не исследуют последствия вакцинации, а медики часто не знают состав вакцин, статистику осложнений не афишируют. Вакцина - это убитые или ослабленные микробы или вирусы, против которых организм должен выработать антитела. Прививки содержат также различные адъюванты, т.е. дополнительные вещества. 

Потому многие педиатры советуют прививку БЦЖ переносить на возраст после года. Негативные последствия вакцинации БЦЖ признает и ВОЗ, чаще они связаны с нарушениями техники вакцинации (абсцесс в месте введения вакцины при несоблюдении стерильности, лимфаденит при подкожном введении БЦЖ вместо внутрикожного). Индивидуальную реакцию ребенка предвидеть практически невозможно, иммунодефицит детей в роддомах не исследуют кроме исключительных случаев. Но в Москве, к примеру, в год регистрируется всего один-два таких случая осложнения. 

Официальные данные на 2012 год недоступны, но не думаю, что из года в год они сильно различаются. Вот официальные данные по РФ на 2006г. , приведенные на профильном конгрессе экспертом Минздрава и ВОЗ, д. м. Н., профессором, заведующим диагностическим отделением НЦЗД РАМН Владимиром Таточенко:

Популяционная частота осложнений БЦЖ  (на 100 тысяч привитых):

• вакцинация - 28,1 (1995 г - 30,9)
• ревакцинация - 6,1 (1995 г - 10,9)
• генерализованный БЦЖ-ит - 0,2 (1995 г - 0)
• остеит - 3,2 (1995 г - 0,1)

В интернете также доступна справка за подписью доцента кафедры туберкулёза РГМУ А.А.Гаврилова, которая сообщает о 130 случаях осложнений в 90-е годы. 

Теперь по поводу того, стоит ли родителям падать в обморок при покраснении ручки ребенка в том месте, где сделали туберкулиновую пробу, она же Манту. К слову – это не прививка, это диагностическая процедура, название ее пишется с большой буквы и не склоняется. Долгое время реакция Манту была лучшим способом выявления туберкулеза у детей. Этот массовый скрининг в педиатрии пока что никто не отменял, нет такого распоряжения от Минздрава и Роспотребнадзора. Тест заключается во внутрикожном введении ребенку строго определенного количества антигена: на переднюю поверхность предплечья вводится 2 ТЕ туберкулина в 0,1 мл. Результаты учитывают через 72 ч. или каждые 24 ч. Если на месте укола инфильтрат диаметром 10 мм – это указывает на инфекцию туберкулеза и расценивается как положительная реакция. При инфильтрате от 5мм до 10 мм реакция расцениваются как сомнительная, а при диаметре до 5 мм — как отрицательная. Переход реакции Манту от отрицательной к положительной (инфильтрат более 10 мм) указывает на инфицирование (заражение) туберкулезом. Обычно после рентгеновского обследования таким пациентам назначают профилактическое лечение специфическими медикаментами.

На самом деле оценка пробы более сложна, вполне возможна аллергическая реакция, «смазывающая» картину. Возможно проявились некачественное хранение или перевозка вакцины. Таких неясных случаев, по мнению главного фтизиатра, может быть до 50%, и бывает слишком много «ложнопложительных» результатов. Существует иной способ- тестирование «диаскин – тестом» (ДСТ,) и квантифероновый тест QuantiFERON®-TB Gold. Их оставляют как резервные, кроме того, за последний придется выложить около 2 тысяч рублей. Но прежде чем начинать принимать токсические антибиотики для профилактического лечения туберкулеза, следует все-таки сделать повторное тестирование...и возможно, этого будет достаточно. В 11 регионах России диаскин-тест внедрен, проводят его в диспансерах.

Как проявляется туберкулез? У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез протекает практически без симптомов. Может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Бывает незначительное повышение температуры, ухудшение аппетита, ребенок худеет. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов, упорный кашель и хрипы. У большинства детей первичная легочная инфекция протекает легко, вылечивается даже без химиотерапии. И последнее: идти ли в диспансер? К сожалению, ситуация такова, что во многих лечебно-профилактических учреждениях России легко заразить туберкулезом даже здорового взрослого человека, тем более ребенка. 

Вероятность заболевания зависит от состояния иммунитета ребенка и количества попавших в организм микробов. Максимальный риск заболеть у тех детей, которые долго находятся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза. Кстати, это и может произойти в диспансере, куда вы привели ребенка за справкой. Если в плохо проветриваемом помещении не соблюдаются правила санитарии, если люди плохо питаются, ослаблены или больны, не видят солнца, то они очень восприимчивы к туберкулезу. Часто такими рассадниками инфекции становятся тюрьмы, казармы, больничные палаты, пристанища бомжей. По данным главного фтизиатра РФ, до 20% заболевших выявляются в Москве и Санкт-Петербурге, и часто это - мигранты.

Переполненность тюрем и колоний, отсутствие в камерах солнечного света, плохое питание, антисанитария, несвоевременная и неточная диагностика способствуют быстрому распространению туберкулеза. Практически все находящиеся в СИЗО, заражены туберкулезом, а у 10% бациллярная, опасная для окружающих, форма болезни. После отбывания срока бывшие заключенные приносят с собой болезнь. Чаще других заражаются туберкулезом больные ВИЧ, люди с хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, с алкоголизмом, наркоманией, а также те, кто лечится большими дозами гормональных препаратов, также в группе риска - беременные женщины.

Принимая решение о вакцинации оцените: возможен ли контакт ребенка с большим количеством «рискованных»детей или взрослых (инфицированы в РФ практически все старшие поколения, но инфекция может и не проявляться), с мигрантами, с людьми, вернувшимися из мест заключения. Прививка действительно необходима если есть родственник с ВИЧ-инфекцией, а также детям родителей, ведущих асоциальный образ жизни. Если в семье нет больных туберкулезом, родители заботятся о своих детях, прививают им навыки гигиены и здорового образа жизни, закаляют их, хорошо кормят, ребенок бывает на солнышке, то риски инфицирования снижаются, но не исключаются. Если родители принимают решение не проводить прививку в роддоме, они должны оформить отказ в письменном виде.